Trattamento Chirurgico - Mauro Colangelo

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Trattamento Chirurgico

Patologie > Cefalea

Nell’ambito delle cefalee e dei dolori facciali, il trattamento chirurgico è pertinente innanzitutto alle cefalee secondarie, la cui etiologia sia ascrivibile ad una causa strutturale ben identificata dal neuro-imaging (tumori endocranici, ascessi encefalici, idrocefalo, ematoma sub-durale, etc.), ma concerne altresì i dolori facciali non idiopatici o per i quali la terapia medica sia risultata inefficace. Per le finalità della nostra trattazione, ovviamente, tralasciamo del tutto le procedure neurochirurgiche finalizzate alla terapia delle lesioni endocraniche all’origine di una cefalea secondaria.

Terapia  chirurgica della nevralgia del trigemino

Nei soggetti con comprovata refrattarietà alla terapia medica, esistono diverse modalità di approccio chirurgico alla nevralgia trigeminale.

·        Procedure percutanee
La modalità più semplice di procedura percutanea consiste in un blocco anestetico della sensibilità del trigemino (Fig. 15) approcciato con un ago a livello dei punti di emergenza sulla faccia delle sue branche, allo scopo di abolire per un tempo limitato l’attività degli stimoli sensitivi in grado di generare il dolore. Un effetto più duraturo viene conseguito con la alcolizzazione del ganglio di Gasser (procedura ideata da Dogliotti nel 1935) con beneficio da 6 a 18 mesi.  Per stabilizzare ancor più gli effetti è però necessario lesionare le fibre dolorifiche; questo si può ottenere con differenti modalità.  Sotto controllo radiologico, si inserisce un sottile ago-elettrodo attraverso la cute della guancia viene raggiunto il ganglio di Gasser ove confluiscono le fibre delle tre branche del V nervo cranico. L’azione neuro-lesiva può essere esercitata iniettando
il glicerolo oppure ricorrendo al calore (termocoagulazione o rizotomia a radiofrequenza) o al freddo (crioterapia). Se invece dell'ago si adopera una cannula sottile con un micro-palloncino all'estremità, verificando con controllo radioscopico di essere nelle vicinanze del ganglio gasseriano, il palloncino viene riempito in modo da premere pochi minuti sulle fibre nervose e lesionarle in modo irreversibile. A queste procedure, che sono eseguite in anestesia locale o in leggera sedazione, residua una ipoestesia del viso ed il paziente resta symptom-free da pochi mesi ad alcuni anni.

·       Interventi a cielo aperto
Nei pazienti con nevralgia trigeminale refrattaria alla terapia medica e nei quali l’angio-RM evidenzia un quadro di conflitto neuro-vascolare che, com’è stato già illustrato, consiste in una cross compression, cioè un intrappolamento del nervo da parte di una struttura vascolare, usualmente l’arteria cerebellare superiore, a livello dell’ingresso della radice nel tronco encefalico (Root Entry Zone), allora si deve prendere  in considerazione l’intervento di decompressione micro-vascolare.  L’intervento consiste nel rimuovere il contatto abnorme tra vaso e nervo, che in quel punto  presenta in conseguenza della pulsazione vasale un danneggiamento dell’involucro mielinico che è responsabile del corto circuito doloroso.  La procedura chirurgica, in anestesia generale, si attua con approccio all’angolo ponto-cerebellare e consiste nell’allontanamento del vaso dalla radice del trigemino interponendovi un cuscinetto di materiale soffice (in genere surgicel fibrillare, Teflon, colla di fibrina). I risultati sono immediati e positivi in oltre il  90% dei casi; in un 75% di pazienti operati a 5 anni dall’intervento non vengono segnalate recidive. Qualora residui una alterazione della sensibilità facciale, ciò è segno di un danno intrinseco e consolidato del nervo.

·        Radiochirurgia stereotassica con gamma knife
E’ una procedura che utilizza un fascio di radiazioni gamma prodotte da un acceleratore lineare ed applicato proprio come un bisturi, per eseguire la rizotomia nella porzione prossimale del trigemino. Di recente è stata introdotta una metodica ancora più sofisticata rappresentata dal sistema Cyberknife, che è costituito da una acceleratore lineare miniaturizzato e montato su un braccio mobile robotizzato, che riduce significativamente l’irradiazione dei tessuti adiacenti alla radice del trigemino. A questa modalità terapeutica, che non è invasiva e che ha minimi effetti collaterali, consegue un miglioramento del quadro clinico che persiste per lungo tempo.

 
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