Malattia di Alzheimer (Alzheimer’s Disease, AD) - Mauro Colangelo

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Malattia di Alzheimer (Alzheimer’s Disease, AD)

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Background storico: La malattia di Alzheimer è la forma più comune di demenza e prende il nome da Aloysius (Alois) Alzheimer, neurologo tedesco, ma sarebbe più giusto denominarla malattia di Alzheimer-Perusini poiché fu individuata con l’italiano Gaetano Perusini studiando sotto il profilo clinico e neuropatologico il caso della paziente Augusta Dester, ricoverata per demenza nell’Ospedale Psichiatrico di Monaco di Baviera. Alzheimer ne enunciò i caratteri per la prima volta nel 1907 al Congresso di Psichiatria di Tubinga descrivendone i sintomi ed i reperti anatomo-patologici evidenziati dall’autopsia, costituiti da uniforme atrofia del cervello e da strani agglomerati, identificati poi come le famose placche di proteina beta amiloide.
Etiologia: Si tratta di una patologia degenerativa e progressivamente invalidante che colpisce le cellule cerebrali, provocandone la morte. In più del 90% dei casi l’esordio è  sporadico ; nel 5-10% dei casi si osserva familiarità, nel senso che la presenza dell’Alzheimer nei parenti di primo grado costituisce fattore di rischio di contrarre la malattia. La ricerca genetica rivolge attualmente grande attenzione allo studio dei geni di suscettibilità. Con questo termine si intende che esistono dei geni che regolano la probabilità di insorgenza delle malattie. L’essere portatore di un determinato assetto genetico, piuttosto che di un altro, comporta un diverso rischio di ammalarsi. Ciò che si eredita pertanto, non è la causa di una malattia ma il rischio di sviluppare la malattia. Sono state ipotizzate, specialmente nei casi in cui la malattia si manifesta in età relativamente precoce (early-onset AD), mutazioni genetiche sul cromosoma 21 (dove risiede il gene responsabile della codificazione della proteina APP -Amyloid Precursor Protein- da cui avrebbe origine il peptide beta-amiloide che è il maggior costituente delle placche amiloidi), sui geni PS-1 o presenilina 1 (cromosoma 14) e PS-2 o presenilina 2 (cromosoma 1). Per quanto riguarda il morbo di Alzheimer ad esordio tardivo (late-onset AD) è stata ipotizzata una mutazione del gene che codifica la proteina che normalmente veicola il colesterolo nel sangue ossia l’apolipoproteina (ApoE) a livello del cromosoma 19. Ma è opportuno sottolineare che l’analisi dei geni di suscettibilità (e quindi del DNA) non è al presente utilizzabile nella pratica clinica per la predizione di demenza ed essa resta pertanto ancora confinata nel settore della ricerca scientifica. L’orientamento odierno, in definitiva, depone per una origine multifattoriale della AD per la quale non è sufficiente la predisposizione genetica essendo necessaria l’interazione tra questa ed i diversi fattori causali ed  ambientali invocati: ipertensione arteriosa, diabete, alimentazione, stile di vita (inteso quale attività fisica, mentale e sociale), ipercolesterolemia, traumi cranici violenti, etc.
Patogenesi: Il meccanismo con cui si produce la degenerazione caratteristica della AD è legato alla produzione anomala da parte dei neuroni di una proteina (beta amiloide), a partenza dalla APP che è invece un elemento del normale funzionamento cellulare. Questa sostanza non riesce ad essere eliminata dai processi fisiologici di pulizia (fagocitosi) esplicata dalla microglia e si accumula sotto forma di placche amiloidi. Secondo un recentissimo  lt studio  cooperativo del 2014, condotto da un team internazionale di ricerca (Ludwig-Maximilians-Universität di Monaco, Universitat Autònoma de Barcelona e Sant Pau Biomedical Research Institute), basse concentrazioni neuronali della proteina TREM2  sono correlate ad un rischio elevato di Alzheimer ma anche di altre patologie neurodegenerative come il  Parkinson  e la  lt SLA . Il ruolo della proteina TREM 2 consiste nel governare la funzione fagocitaria delle cellule microgliali che viene persa dalle forme mutate della proteina TREM 2; di conseguenza le cellule non riescono più ad effettuare il normale processo di pulizia consistente nell’eliminazione dei rifiuti amiloidi che si accumulano nel cervello. I Ricercatori  di questo studio hanno dimostrato bassi livelli di TREM 2 nel liquido cerebrospinale di malati di Alzheimer. Inoltre, nei neuroni normali esistono strutture definite microtubuli, attraverso i quali sono trasportate le sostanze nutrienti; queste strutture  sono sorrette da un’impalcatura di neuro-fibrille nella cui costituzione entra  la proteina tau che nell’Alzheimer è anomala per cui i microtubuli si collassano trasformandosi in un groviglio di neurofibrille. Questi  ammassi neurofibrillari  si addensano, principalmente nel  lobo temporale mediale, intorno ai depositi di amiloide formando placche dure insolubili. E questo è il contrassegno peculiare della malattia, come fu evidenziato da Alzheimer e dall’Italiano Perusini: placche diffuse di  amiloide dette anche placche senili  nella  lt neocorteccia  ed ammassi di neurofibrille.
Decorso clinico: Nel decorso della AD si distinguono cinque fasi che sinteticamente possono essere così schematizzate:
Fase   preclinica: In questa fase non vi è alcun sintomo ma la malattia, sul piano biologico, è già presente. Al momento, la possibilità di identificare una condizione di questo tipo è pressoché solo teorica.

Fase prodromica: Il soggetto ha sintomi aspecifici, tra cui soprattutto la depressione, che potrebbero poi rivelarsi premonitori della malattia ma anche essere espressione di altre condizioni.

Fase iniziale: Nella fase iniziale il soggetto è consapevole del proprio decadimento anche se ostenta negazione della malattia e tende a manifestare più evidenti disturbi di tipo depressivo, accompagnati talvolta da forme d’ansia legate al rapporto con l’ambiente circostante. ll paziente incontra difficoltà a rievocare parole del lessico comune e nomi di persone (anomia) cui rimedia con l’utilizzo di frasi stereotipate e di parole passe-partout; compaiono lievi deficit di scrittura, tuttavia la comprensione linguistica è ancora conservata. Ai test valutativi neuro-psicologici, in questa fase, si evidenzia aprassia costruttiva per disegni 3D. La fase iniziale ha una durata media di 2/3 anni.

Fase intermedia  : La persona ha difficoltà ad orientarsi nello spazio e nel tempo, fino a perdere familiarità con gli oggetti che lo circondano.  I deficit di memoria peggiorano talché perde progressivamente i ricordi in ordine di apprendimento cosicché risultano compromessi eventi sempre più nel passato del paziente e autobiografici. Inoltre vi è un peggioramento del linguaggio, agnosia, aprassia ideativa, ideo-motoria, e aprassia per l’abbigliamento. Compaiono alterazioni della personalità e del comportamento quali irritabilità, aggressività, disinibizione, vagabondaggio;  non sono infrequenti allucinazioni (vedere o sentire cose che nella realtà non esistono) e delirio (ossia pensare cose che non corrispondono al vero); il paziente non riesce più a valutare le conseguenze delle proprie azioni, si comporta in modo inadeguato rispetto a un determinato contesto mettendo a rischio la propria e l’altrui incolumità. E’ questa la fase di durata maggiore (4/5 anni).
Fase finale: In questa fase si verifica una progressiva disintegrazione delle funzioni mentali con perdita dell’autonomia e riduzione ad una condizione di vita vegetativa. Sono evidenti una gravissima alterazione del linguaggio e l’annullamento di una vita autonoma. Infatti vi è difficoltà di comprensione linguistica, di strutturazione ed emissione del linguaggio con tendenza alla ripetizione (ecolalia) fino al mutismo ed è evidente l’incapacità di riconoscere l’identità delle persone, anche dei familiari. Il paziente non è più autosufficiente per la perdita della memoria procedurale, ossia la capacità di eseguire le azioni automaticamente sia nelle attività strumentali che in quelle di base (igiene, alimentazione) della vita quotidiana.


 
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