Lombalgia da patoogia vertebrale - Mauro Colangelo

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Lombalgia da patoogia vertebrale

Patologie > Mal di schiena

Questa forma di lombalgia può essere causata da condizioni patologiche alquanto diverse fra di loro ma che hanno a comune denominatore un’alterazione morfo-strutturale dell’unità funzionale vertebrale.


• Osteo-artrosi della colonna

E’ un processo degenerativo che consegue all’invecchiamento delle cartilagini articolari, che perdono l’aspetto liscio e traslucido che le caratterizza durante la giovinezza divenendo progressivamente sempre più sottili, opache e granulose con ulcerazioni multiple sulla loro superficie. Questa destrutturazione è la conseguenza del progressivo depauperamento degli elementi cellulari della cartilagine (condrociti), cui è devoluta la formazione e la conservazione in buono stato dell’infrastruttura della cartilagine attraverso la sintesi dei proteoglicani che ne costituiscono la matrice proteica amorfa. Ciò è in primis condizionato dall’avanzare dell’età ma, poiché le cartilagini articolari costituiscono l’ammortizzatore del carico, tutte le condizioni che producono sovraccarico o stress protratto della colonna (obesità, lavori usuranti, difetti posturali, microtraumi, etc.) ne accelerano il processo in quanto condizionano pesantemente la sopravvivenza dei condrociti. La cartilagine alterata dal processo patologico si ispessisce particolarmente ai suoi margini, ove si creano tipici speroni che con il tempo calcificano formando i cosiddetti osteofiti marginali. Inoltre, nei punti ove la cartilagine appare maggiormente erosa, l’osso sottostante va incontro a modifiche strutturali costituite da osteoporosi o, più di rado, da osteo-condensazione o da cisti ossee. Pertanto, l’articolazione interessata dal processo osteo-artrosico presenta all’esame radiografico grossolane deformazioni della sua struttura. La forma più frequente di artrosi della colonna (spondilo-artrosi) è quella che colpisce il segmento lombare, essendo quello maggiormente sollecitato dalle forze di carico ed esordisce fra la quarta e la quinta decade di vita. Nella maggior parte dei casi questa localizzazione è asintomatica o si manifesta con un dolore lombare sporadico generalmente più evidente all’inizio del movimento mentre dopo tende ad attenuarsi, accompagnandosi di frequente a rigidità, tipicamente presente dopo il riposo. L’andamento clinico peculiarmente risente molto delle variazioni meteorologiche.

• Sindrome delle faccette articolari

Una delle cause più comuni di lombalgia cronica è rappresentata dalla sindrome delle faccette articolari lombari. Nei cenni di anatomia della colonna si è già detto che ogni vertebra contrae rapporto articolare con quella soprastante e con quella sottostante per mezzo del disco intersomatico nella parte anteriore e posteriormente mediante le faccette articolari o articolazioni zigo-apofisarie. Queste sono coppie di articolazioni che, ciascuna per lato, stabilizzano e guidano il movimento della colonna vertebrale; esse, sia nel periostio che sulla capsula articolare, sono provviste di una ricca innervazione che viene convogliata alla radice sensitiva dorsale attraverso il suo ramo mediale. E’ oramai acquisito che queste articolazioni vanno precocemente incontro a processi di artrosi, caratterizzata come è stato detto da degenerazione della cartilagine, particolarmente nei soggetti che svolgono lavori pesanti con abuso reiterato della colonna vertebrale. Il dolore di origine dalle faccette insorge solo quando le alterazioni degenerative le deformano alterandone la meccanica. Infatti, alterandosi la cartilagine le faccette si “disallineano” e ciò determina uno stiramento sulla capsula articolare, che nei casi più severi può causare la sublussazione dell’articolazione posteriore, e che provoca l’irritazione delle terminazioni algogene. Inoltre, le superfici articolari non più simmetriche subiscono un degrado progressivo della cartilagine sino a lasciare scoperto l’osso con conseguente attrito e limitazione del movimento. Da queste considerazioni di fisiopatologia si desume che la sindrome faccettale è caratterizzata clinicamente da un dolore profondo, spesso prevalente su un lato della colonna lombare, che aumenta con i movimenti che mettono in attività le faccette, ossia se si inarca la colonna o se si ruota o si inclina il tronco verso il lato più interessato dal processo e si attenua, ovviamente, se si flette la colonna perché si allontanano le superfici articolari posteriori. Il paziente riferisce un dolore di tipo gravativo, a carattere continuo, alla cresta iliaca, all’inguine, alla parte prossimale della coscia ed alla natica che è esacerbato se mantiene a lungo la stazione eretta o la posizione seduta. All’esame clinico è tipicamente presente rigidità della colonna, dolenzia marcata alla digito-pressione sulle logge muscolari paravertebrali, in corrispondenza delle articolazioni zigo-apofisarie, e soprattutto assenza di segni di interessamento neurologico, differentemente da quel che accade nella lombalgia dovuta ad ernia discale.

• Stenosi vertebrale

Dalla combinazione dei fattori che caratterizzano le due precedenti forme di spondilo-artrosi, quali gli osteofiti che aggettano nel canale centrale, il restringimento del forame intervertebrale da cui fuoriescono le radici spinali, la deformazione ed ingrossamento delle faccette articolari, ne deriva questa ulteriore forma di alterazione morfo-strutturale dell’unità funzionale vertebrale. La stenosi vertebrale è per definizione un restringimento del canale vertebrale e/o del forame intervertebrale per effetto della quale si ha compressione degli elementi nervosi contenuti nel canale che per tale ragione si infiammano. Poiché nella stazione eretta è fisiologico un ulteriore restringimento del canale vertebrale e del forame intervertebrale, il soggetto affetto da stenosi spinale lamenta mal di schiena quando sta in piedi o cammina mentre il dolore si attenua se può appoggiarsi ad un supporto, come un carrello della spesa che consente di flettere anteriormente la colonna, oppure sedersi o addirittura sdraiarsi. Ma al mal di schiena si associano altri sintomi che sono patognomonici di questa condizione patologica rappresentati da dolore, parestesia e debolezza muscolare nelle gambe, nei polpacci o nei glutei a causa dei quali il paziente, dopo solo pochi passi, è costretto a fermarsi (claudicatio intermittens neurogena). Questi sintomi sono dovuti alla sofferenza dei nervi legata alla compressione; essi peggiorano gradualmente nel tempo, talché si riduce sempre più l’autonomia di deambulazione, ossia il paziente è costretto a fermarsi dopo un numero di passi che diviene progressivamente sempre più basso.

• Spondilo-listesi

Si definisce spondilolistesi lo spostamento di una vertebra rispetto a quella sottostante, che può avvenire in avanti (anterolistesi) molto più frequentemente o, più di rado, posteriormente (retrolistesi). Le vertebre più colpite sono la quarta e la quinta vertebra lombare. La spondilolistesi può essere congenita, dovuta cioè ad un difetto di sviluppo consistente nell’incompleta ossificazione dell’arco posteriore di una vertebra (istmo), oppure acquisita. Le forme acquisite sono traumatiche se derivano da un trauma vertebrale oppure degenerative se conseguono ad una perdita dei rapporti vertebrali prodotta da una severa condizione di artrosi. Le spondilolistesi vengono classificate in relazione all’entità dello scivolamento misurato sulle immagini radiografiche; se ne distinguono 5 gradi che vanno da uno scivolamento modesto, inferiore al 25% della lunghezza del piatto vertebrale, sino a raggiungere il grado estremo del 100%. La spondilolistesi si associa quasi costantemente ad una spondilolisi ossia ad una rottura dell'istmo vertebrale, come si rileva nella Fig. 5 relativa ad una listesi L5-S1 di primo grado, ossia inferiore al 25%, fra la V lombare e la I sacrale . I sintomi della spondilolistesi dipendono dal grado di scivolamento e dalla velocità con cui questo avviene. Generalmente, all’inizio la spondilolistesi si manifesta solo con una lieve e fastidiosa lombalgia, provocata dalle posizioni che accentuano la lordosi lombare, ossia estendendo la colonna, per cui con la flessione si riduce. Successivamente, progredendo il grado di scivolamento, cominciano a comparire sintomi di tipo radicolare, connessi allo stiramento e talora all’intrappolamento delle radici nervose. In tal caso, al dolore lombare iniziale si associano dolori di tipo sciatalgico lungo uno o entrambi gli arti inferiori cui possono aggiungersi disturbi delle sensibilità, sotto forma di ipoestesia o di parestesie e, nelle condizioni più gravi con elevato grado di dislocamento, possono anche comparire disturbi motori.

• Fratture vertebrali

Anche se le fratture vertebrali percentualmente incidono in misura modesta tra le cause di lombalgia, è opportuno comunque darne un cenno descrittivo. In linea generale, le fratture vertebrali clinicamente possono essere di due diversi tipi in relazione al possibile danno che possono provocare alle strutture nervose: fratture senza interessamento neurologico (fratture amieliche) e fratture con interessamento neurologico (fratture mieliche). Dal punto di vista patogenetico, le fratture possono essere traumatiche oppure essere conseguenza di un indebolimento della struttura architettonica della vertebra: in questo caso esse si definiscono fratture patologiche. L’etiologia più frequente di una frattura patologica può essere legata ad un tumore, quasi sempre di tipo metastatico, oppure ad osteoporosi che consiste in una perdita di massa ossea e resistenza causata da fattori nutrizionali, metabolici o patologici.

Una frattura acuta causa dolore intenso alla schiena e si accompagna ad impotenza o limitazione funzionale e ad una consensuale alterazione posturale della colonna. Ciò significa che a scopo antalgico la colonna assume una posizione coatta e può essere deviata in cifosi od in scoliosi, in rapporto al tipo ed all’entità della frattura. Se la frattura si sviluppa in maniera graduale, come nel caso dell'osteoporosi, può inizialmente non comportare alcun sintomo, tuttavia il mal di schiena emerge successivamente in relazione all’alterazione della statica rachidea causata dal crollo della vertebra. Nella Figura 6 è ben evidente il crollo osteoporotico della IV vertebra lombare ed il conseguente atteggiamento scoliotico destro-convesso.

 
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