Epidemiologia - Mauro Colangelo

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Epidemiologia

Patologie > Mal di schiena

L’età di esordio è in genere abbastanza bassa, avendosi un primo picco di prevalenza relativa nell’età compresa tra i 20 e i 40 anni ma la fascia di età più colpita è quella fra i 40 ed i 50 anni, dopo di che l’incidenza tende progressivamente a declinare. Questo disturbo è tanto diffuso che si è calcolato, estrapolando i dati dalle più accreditate casistiche, che in un qualunque momento di un giorno qualsiasi ne stia soffrendo non meno del 10% della popolazione mondiale, ossia 600 milioni di persone, dei quali un 25% circa da almeno un mese. La ratio fra i due sessi non indica grossolane differenze, ancorché negli uomini parrebbe esservi un tasso appena prevalente; il picco di incidenza nel sesso femminile è sicuramente quello legato al periodo della gravidanza. Una maggior probabilità di soffrire di lombalgia è peculiarmente presente nei fumatori, con massimo di occorrenza nei “fumatori storici”, ossia quelli dediti al tabagismo sin dalla loro adolescenza. Il mal di schiena è di un notevole gravame economico per la società, essendo responsabile del 40% di tutte le giornate lavorative perse per malattia, con il calo di produttività che vi consegue, oltre a costituire la patologia con la più elevata incidenza nel determinismo di disabilità della forza lavoro.


Anatomia e fisiologia della regione lombare

La spina vertebrale o rachide è costituita da 32 vertebre sovrapposte che formano una silhouette con quattro curvature ( V. Fig. 1) le quali consentono di moltiplicare il peso che la colonna potrebbe sorreggere se fosse dritta; le curve hanno un diverso orientamento che è peculiare a ciascuno dei suoi cinque tratti e che assumono l’aspetto come di 
due S incolonnate. Le vertebre sono denominate con l’iniziale del segmento cui appartengono e numerate in ordine progressivo. Il rachide lombare è costituito dalle cinque vertebre (L1 - L5) più grosse di tutta la colonna, dovendo sopportare il maggior peso, ed è caratterizzato da una curvatura a concavità posteriore che è definita lordosi lombare. Le vertebre sono composte anteriormente dal corpo o soma e posteriormente dall’arco vertebrale; tra il corpo e l’arco si delimita uno spazio denominato canale o speco vertebrale ove trova alloggiamento il sacco durale entro cui è contenuto il midollo spinale. Tra i somi delle vertebre sono interposti i dischi inter-somatici, costituiti da una porzione centrale gelatinosa detta “nucleus polposus” ed una periferica detta “annulus fibrosus”,che agiscono come cuscinetti che ammortizzano tutti i movimenti consentiti dalla complessa biomeccanica della colonna. Infatti, ciascuna vertebra, grazie a questi elementi fibro-cartilaginei, può sopportare il peso della porzione soprastante imposto dalla gravità ed è tutelata nella sua integrità anatomica dai danni che potrebbero far seguito ai movimenti della colonna (torsione sul proprio asse, inclinazione laterale, anteriore e posteriore) che sono per altro limitati dalla presenza dei processi o faccette articolari tra due vertebre contigue. La colonna nel suo insieme assume un aspetto funzionale compatto e flessibile per effetto dei robusti legamenti longitudinali anteriore e posteriore, che decorrono dall’alto verso il basso sulla faccia anteriore e posteriore dei corpi vertebrali, dei legamenti gialli interposti tra gli archi posteriori, dei legamenti interspinosi ed inter-trasversali ancorati fra i processi posteriori spinosi e trasversi nonché in virtù dei muscoli inseriti sulle porzioni posteriori delle vertebre. A riguardo di questi muscoli, è opportuno dare una sintetica descrizione del modo con cui essi contribuiscono al sistema di stabilizzazione locale della colonna lombare, in quanto essi possono essere congruamente implicati nel meccanismo patogenetico del mal di schiena. I muscoli sono di due tipi: piccoli ed intersegmentali, come gli intertrasversali e gli interspinali, e grandi come il multifido lombare, il lunghissimo lombare ed il quadrato dei lombi. I muscoli intersegmentali hanno una esigua capacità di produrre movimento ma posseggono un importante ruolo propriocettivo ossia sono il recettore cinestesico della regione lombare nel senso che attraverso la propria rete nervosa raccolgono informazioni da tendini, muscoli ed articolazioni sulla velocità e direzione dei movimenti di spostamento del corpo nello spazio. Attraverso queste informazioni agiscono attivamente come una sorta di servo-meccanismo sul controllo della contrazione o del mantenimento della postura. Ai tre muscoli lombari grandi sono devoluti i movimenti della colonna di cui determinano l’estensione se agiscono bilateralmente in sinergia, mentre se si contraggono unilateralmente ne provocano la flessione laterale; in maniera differenziata cooperano al sostegno ed al controllo della stabilizzazione tonica del rachide. In particolare, il quadrato dei lombi entra in funzione quando alla colonna si impone un carico esterno; il lunghissimo lombare ed ancor più il multifido, per la sua maggior dimensione, forniscono il maggior contributo nel controllo dell’attività anti-gravitaria, delle forze di torsione durante i movimenti attivi del dorso e nel mantenimento della postura durante la deambulazione. Da questa rassegna anatomica degli elementi vertebrali, si arguisce che dal punto di vista funzionale il soma vertebrale è devoluto a sorreggere il peso corporeo mentre i processi posteriori regolano i movimenti di flesso-estensione, inclinazione laterale e rotazione del rachide. Concludiamo questa breve rassegna anatomica, descrivendo la parte nervosa della colonna: nell’interstizio posteriore e laterale di ciascuna coppia di vertebre sovrapposte si individua uno spazio denominato “forame di coniugazione” attraverso cui passano le radici dei nervi spinali; quella anteriore o ventrale trasmette l’impulso motorio che perviene al midollo dalla corteccia cerebrale motoria e quella posteriore o dorsale convoglia al midollo la sensibilità raccolta dai recettori periferici muscolo-cutanei (V. Figura 2). Per una migliore comprensione dell’etiopatogenesi del mal di schiena è opportuno soffermare brevemente l’attenzione sul meccanismo di trasmissione del dolore e successivamente sulle proprietà algorecettive dei singoli tessuti della regione lombare. La sensibilità dolorifica, come si è detto, arriva al midollo attraverso le fibre contenute nella radice dorsale; queste fibre originano dalle cosiddette “cellule a T”, che hanno sede nel piccolo rigonfiamento presente sulla radice denominato “ganglio dorsale”, e raggiungono il midollo (Cfr. Fig. 3). Le fibre sensitive, giunte nel midollo, contraggono rapporto sinaptico con l’agglomerato cellulare di colore grigio che ha la forma della lettera acca maiuscola, dove attivano le cellule sensitive, indovate nel corno posteriore di questo “H grigio”, che a loro volta rilanciano l’impulso sensitivo al tronco cerebrale e di qui al talamo ed alla corteccia sensitiva. Perché la sensazione sia avvertita come dolorosa occorre che lo stimolo superi con la sua intensità la soglia del dolore che è peculiare per ogni individuo; la differenza di soglia del dolore dipende anche da fattori di tipo emozionale ma è in parte condizionata dalla barriera anatomo-funzionale che si interpone, come una zona filtro, fra le terminazioni delle cellule a T e le cellule del corno posteriore, corrispondente anatomicamente alla cosiddetta “sostanza gelatinosa di Rolando”. Queste cellule, una volta attivate, convertono lo stimolo in un segnale elettrico trasdotto alle aree sensitive ed integrative superiori del cervello, dove il segnale è elaborato e contestualizzato nel processo di percezione fisica ed emozionale del dolore. Il cervello tende a proteggere se stesso dal bombardamento di eccessivi stimoli nocicettivi rilasciando neurotrasmettitori che modulano la sensazione di dolore; se questo sistema non funziona correttamente accade che anche una modesta sensazione dolorifica può essere avvertita sproporzionatamente come molto dolorosa o si può addirittura provare dolore in assenza completa di stimolo algico efficace, come si verifica nelle condizioni di cronicizzazione del dolore.
Dopo questa necessaria premessa, consideriamo analiticamente quali sono i tessuti in grado di trasmettere il dolore quando sono interessati da un processo lesionale. Il disco intervertebrale, il corpo vertebrale ed i legamenti gialli fra le lamine posteriori non sono provvisti di terminazioni nocicettive, che sono invece presenti nel periostio e nei 
legamenti longitudinali anteriore e posteriore. La radice nervosa di per sé non è sensibile per cui se subisce una compressione ne può conseguire un disturbo della sensibilità del tipo di parestesia o anestesia oppure un deficit della motilità dalla debolezza lieve sino alla paralisi, ma raramente dolore. Il tessuto irritabile in grado di trasmettere il dolore appartiene a quella piccola porzione della radice che attraversa il forame di coniugazione poiché in quel punto preciso prende origine il nervo meningeo ricorrente, che è fornito di fibre nervose sensoriali. Una erniazione del disco o un restringimento stenotico del forame intertrasversario provocano uno stato di fibrosi della radice nervosa cui consegue una irritazione nevritica del meningeo ricorrente cui si attribuisce la vera responsabilità del dolore lombare cronico. Nella Figura 3 è chiaramente visibile il transito della radice col suo ganglio attraverso il forame inter-trasversario di coniugazione ed il punto di origine del nervo ricorrente meningeo. I muscoli stabilizzatori vertebrali sono gli elementi strutturali della regione lombare più riccamente innervati da fibre sensoriali nocicettive e propriocettive con terminazioni recettoriali situate nelle fasce muscolari, nell’interstizio dei fascicoli, nei vasi e nelle inserzioni tendinee. Il dolore che si produce nel muscolo è suscitato dall’accumulo di cataboliti quali acido lattico, prostaglandine, chinine, sostanza P (da pain = dolore) in conseguenza di una contrazione muscolare protratta oppure di eventi traumatici quali stiramento o strappo. Anche le faccette articolari sono provviste di una fitta rete di fibre somatiche nocicettive, che afferiscono al ramo principale posteriore della radice ( Fig. 3) e che rendono queste articolazioni particolarmente suscettibili alla trasmissione dolorifica se si crea irritazione a seguito di patologia infiammatoria o degenerativa.


 
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