Emicrania - Mauro Colangelo

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Emicrania

Patologie > Cefalea

Dagli studi epidemiologici appena menzionati emerge che l’emicrania è un disturbo ad alta prevalenza nella popolazione e con elevato impatto socio-economico e personale.  L’emicrania è una condizione patologica complessa che potrebbe essere considerata una tendenza ereditaria ad avere cefalea, accompagnata a sintomi vegetativi e ad ipersensibilità a diversi stimoli. Alla base di questa predisposizione potrebbe esserci un’alterazione nei meccanismi centrali di controllo del dolore e delle altre informazioni sensoriali.


FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

Prima di esporre le caratteristiche cliniche dell’emicrania, è importante soffermarsi brevemente sulla fisiopatologia della trasmissione del dolore mettendo innanzitutto a fuoco le strutture anatomo-funzionali implicate nel territorio della testa, del collo e della faccia. Le informazioni sensitive dalla faccia, congiuntiva, cavità orale, muscoli cranio-facciali, periostio, articolazione temporo-mandibolare e dura madre (la meninge esterna che ricopre l’encefalo) sono convogliate dal nervo trigemino (V nervo cranico) attraverso le sue tre branche oftalmica, mascellare e mandibolare. 
La sensibilità della parte posteriore del capo è devoluta al nervo grande occipitale di Arnold, che origina dal secondo nervo cervicale (C2); quella della nuca e dell’orecchio è convogliata dal nervo piccolo cervicale e dal nervo grande auricolare, che ricevono fibre sensitive dal secondo e dal terzo nervo cervicale (C2-C3). La Fig. 4 illustra schematicamente l’innervazione sensitiva della testa e del collo. Lo stimolo sensitivo tattile, termico e dolorifico raccolto dalle specifiche strutture recettoriali periferiche si propaga con il meccanismo del “potenziale di azione” lungo le vie di conduzione della sensibilità ed arriva nel Sistema Nervoso Centrale (S. N. C.) dove, dopo un primo contatto funzionale con i nuclei del talamo, viene successivamente rilanciato alla corteccia somato-sensoriale, situata nel lobo parietale degli emisferi cerebrali, per essere decodificato e riconosciuto sotto il profilo qualitativo (percezione), come illustra schematicamente la Figura 5. Soffermiamoci adesso sulle specifiche strutture in grado di trasmettere lo stimolo dolorifico ossia i recettori del dolore (o nocicettori o algo-recettori) allogati all’esterno ed all’interno del cranio. Cominciamo col dire che la sostanza cerebrale non possiede strutture algo-recettoriali per cui,  anche se ciò può apparire paradossale,  il cervello in sé   non è sensibile al dolore. All’interno del cranio sono presenti strutture algogene nella parete muscolare delle arterie situate alla base dell’encefalo e lungo la dura madre, nella parete dei grossi seni venosi della dura ed in talune porzioni della stessa dura mater e delle meningi interne (aracnoide e pia). Il mediatore del dolore cefalico è, come si vede, un fitto plesso nervoso  di pertinenza del nervo trigemino inserito prevalentemente nell’avventizia dei vasi sanguigni.  
All’esterno del cranio le fibre dolorifiche partono dall’occhio, dal cuoio capelluto, dai muscoli della testa, dal periostio, dalle mucose del naso e dei seni paranasali, dai vasi sanguigni del cranio e della faccia, dall’orecchio medio ed esterno, dai denti. I meccanismi in grado di eccitare i nocicettori contenuti in queste strutture sono costituiti dalla trazione, dislocazione e compressione dei vasi sanguigni, dallo spasmo dei muscoli cranici o cervicali, dalla distensione della dura (per aumento della pressione all’interno del cranio)  e, naturalmente, dall’infiammazione delle meningi e dei nervi sensitivi. Tra i fattori di  stimolo dei nocicettori vanno infine menzionati i traumi cranici, lo stress e la tensione muscolare. Eccitazioni ripetute del nocicettore inducono il coinvolgimento anche dei neuroni contigui non direttamente interessati dallo stimolo dolorifico, ossia si propagano come accade in un incendio (ignition hypothesis). Su questi neuroni diventano efficaci anche stimoli subliminali, ossia al di sotto della soglia necessaria per produrre l’eccitazione: a ciò consegue un ampliamento a cerchi concentrici della zona coinvolta dal dolore per cui alle cellule sensitive del cervello viene segnalata come dolente una parte molto più estesa di quanto in realtà non lo sia inizialmente.  

Teorie patogenetiche dell’emicrania

Come si è già accennato, la teoria vascolare (o periferica) dell’emicrania è la più antica e risale a Willis; essa è stata però riformulata in chiave moderna nel 1963 da Wolff ed ha fornito una spiegazione molto plausibile degli eventi clinici che la caratterizzano basata su una complessa serie di eventi neurali e vascolari. Ad una fase iniziale di vasocostrizione, che giustificherebbe la fenomenologia neurologica dell’aura, farebbe seguito una fase di vasodilatazione responsabile del sintomo della cefalalgia dovuto ad attivazione dei nocicettori. Una responsabilità patogenetica di questa dinamica neuro-vascolare, come indicarono gli studi di F. Sicuteri negli anni ’70, sarebbe attribuibile ad una aumentata tendenza delle piastrine dei soggetti emicranici ad aggregare con conseguente rilascio di serotonina o 5-idrossitriptamina (5-HT), come dimostra l’incremento di escrezione urinaria del suo principale catabolita, l’acido indol-acetico. La serotonina è localizzata in diversi distretti dell’organismo: nell’intestino, dove ne stimola la motilità; nelle piastrine, da cui viene liberata per esercitare un’azione vasocostrittrice e trombogena in corso di emostasi; nel S. N. C., dove esplica diverse funzioni come neurotrasmettitore ed agisce tra l’altro per la trasmissione degli stimoli dolorifici. La 5-HT attiva i recettori “serotoninergici” disseminati sulle meningi, sulla corteccia cerebrale ed in alcune strutture più profonde quali i nuclei del tronco encefalico, che nel soggetto emicranico sarebbero più sensibili, producendo un effetto vaso-costrittivo da cui dipende la sintomatologia dell’aura emicranica. La successiva rapida metabolizzazione della serotonina induce una risposta di vasodilatazione da parte della parete vasale e che è correlata alla fase dolorosa dell’attacco. Ciò è comprovato dall’effetto terapeutico degli antagonisti della serotonina in grado di interrompere un attacco emicranico attraverso la loro azione sui recettori serotoninergici.
La teoria trigemino-vascolare di Moskowitz, rappresentata schematicamente nelle due Figure 6 e 7, ricondurrebbe il dolore emicranico all’instaurarsi di una forma di infiammazione neurogenica sterile legata al rilascio di neuropeptidi che conduce a vasodilatazione mediata dal CGRP (calcitonin gene-related peptide) ed all’aumento di permeabilità vascolare (mediata da sostanza P e neuro-chinina A). Ciò si accompagna ad attivazione delle piastrine e  dei mastociti (in Fig. 7 le grosse cellule verdi) con conseguente liberazione di serotonina, istamina ed altre citochinine (TNF, IL-1, IL-6) in grado di causare un edema dei tessuti che ecciterebbe le terminazioni    trigeminali (in Fig. 7 il nocicettore è di colore celeste). 
Secondo la più recente “teoria centrale”, il soggetto che soffre di emicrania avrebbe uno stato di ipereccitabilità neuronale nella corteccia cerebrale (il cosiddetto “cervello emicranico”) legato ad un difetto geneticamente determinato del “filtro” del dolore, la qual cosa giustificherebbe la predilezione della cefalea per determinati nuclei familiari. La disfunzione  sarebbe da ricondurre, in termini biochimici, ad accumulo intracellulare dell’enzima adenilciclasi e conseguentemente di AMP ciclico, legato al malfunzionamento di una proteina denominata Gi che è normalmente presente sulla membrana cellulare ed implicata nel filtrare gli stimoli  diretti al cervello. Se vi è defaillance di questa funzione la “soglia emicranica” è più bassa, talché se intervengono fattori precipitanti o favorenti (ormonali – da ciclo mestruale o da contraccettivi-;  ambientali – variazioni climatiche, rumori, fumo di sigarette -; psicologici – stress, depressione -; alterazioni del ritmo sonno-veglia; alimentari – alcol, cibi con nitriti, tiramina, glutammato, etc. -) si scatenano processi biochimici  in grado di attivare il complesso meccanismo patogenetico invocato (alterazioni piastriniche, rilascio di sostanze algogene e successione di vasocostrizione e vasodilatazione) responsabile dell’avvio della crisi emicranica. L’effetto vaso-attivo dell’infiammazione neurogenica è visibile nelle foto delle Figure 8a e 8b che riportano le immagini video-microscopiche dell’arteria meningea media in condizioni normali e dopo iniezione di sostanza P, responsabile dello scatenamento della crisi dolorosa consecutiva alla vasodilatazione. Sintetizzando, l’episodio di emicrania consegue ad un insufficiente filtro sugli input sensitivi legato ad una disfunzione delle strutture centrali del tronco dell’encefalo che condizionerebbe una ipereccitabilità centrale del trigemino (stato pro-nocicettivo); sulla base di questa alterata modulazione della sensibilità al dolore si determina una bassa soglia emicranica su cui vanno ad agire i fattori scatenanti o triggers (che in inglese significato “grilletto”); come conseguenza si attivano riflessi trigeminali idonei a provocare la sequela vaso-dinamica responsabile delle fasi cliniche dell’episodio di emicrania.  

 
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