Diagnostica delle Cefalee - Mauro Colangelo

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Diagnostica delle Cefalee

Patologie > Cefalea

Il corretto inquadramento diagnostico di una cefalea passa attraverso tre stadi fondamentali: anamnesi, esame obbiettivo generale e neurologico, indagini strumentali e di laboratorio.

Anamnesi:     
Ciò che va debitamente enfatizzato è che la diagnosi è in larga parte basata sull’anamnesi e particolarmente sulla caratterizzazione clinica della cefalea. Questi elementi da soli già forniscono una diagnosi presuntiva che è successivamente confermata dal supporto dell’esame obbiettivo e degli esami strumentali e di laboratorio. La raccolta dei dati anamnestici deve focalizzarsi sugli antecedenti familiari (particolarmente indicativi per l’emicrania); sulla storia fisiologica (tipologia del lavoro, abitudini a fumo, alcol e sostanze, assunzione di ormoni, ciclo mestruale, etc.); sugli eventi  patologici remoti (reumatismo, allergie, infezioni da herpes, pregressi traumi cranio-cervicali, depressione, etc.). In ordine a ciò, esistono protocolli standard per le modalità di raccolta dell’anamnesi della cefalea e dei dati clinici più significativi. E’ di capitale importanza caratterizzare l’andamento della cefalea, determinandone modalità di esordio, frequenza, durata ed intensità degli attacchi; il dolore deve essere definito per quanto concerne topografia, qualità e fattori che lo influenzano. Notevole valore diagnostico ha la ricerca dei fattori che scatenano un attacco, degli eventuali prodromi, dei sintomi di accompagnamento e dei fenomeni che indicano la fine dell’attacco.

Esame obbiettivo:
L’esame del paziente affetto da cefalea deve iniziare con un attento esame ispettivo per valutare l’espressione mimica, la postura, lo stato di nutrizione, le caratteristiche della cute, delle unghie, del cuoio capelluto, dei denti e delle estremità. Nel corso dell’ispezione occorre osservare con attenzione la posizione di collo, testa e spalle per rilevarvi l’eventuale presenza di  atteggiamenti in rotazione, flessione, antero- o postero-estensione. L’esame ispettivo della faccia può consentire di cogliere segni di asimmetrie o di tumefazioni da ipertrofia muscolare o di parafunzione masticatoria (marcata abrasione dentaria o margini smerlati della lingua) così come un’espressione mimica arieggiante a stato di ansia o di depressione. Alla palpazione è imperativo valutare con scrupolo  la presenza di trigger a carico delle strutture cranio-facciali e del collo. I “trigger points” vanno ricercati applicando una moderata pressione con la punta del dito indice sia sui  punti elettivi di emergenza dei nervi cranici (forami sopra-orbitale, infra-orbitale e mentoniero, punto retro-auricolare, meato uditivo esterno) che sui muscoli cranio-facciali (in particolare, temporale e massetere) e masticatori. Particolare rilievo deve essere riservato alla valutazione dei muscoli del collo, in particolare lo sterno-cleido-mastoideo, il trapezio ed i muscoli nucali, alla ricerca di “taut bands” (zone di tensione). E’ sempre indicato, infine, l’ascoltazione col fonendoscopio per la ricerca di eventuali rumori articolari (click, schiocco e/o crepitio) legati ai movimenti di apertura e chiusura della bocca indicativi di dislocazione del disco dell’articolazione temporo-mandibolare, come avviene nella sindrome di Costen. L’esame obbiettivo deve continuare con uno scrupoloso esame neurologico, incluso l’esame del fondo oculare, ed includere la misurazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.

Indagini Strumentali:
Anche se prescrivere l’esecuzione di indagini strumentali in soggetti con una lunga storia di severa cefalea cronica risulta foriera di scarse informazioni ai fini della diagnosi, pur tuttavia ciò si impone per escludere una patogenesi tumorale. Diversamente, in pazienti con una cefalea di moderata o severa intensità insorta di recente, specialmente in presenza di segni clinici rilevati all’esame neurologico, diventa una necessità ineliminabile richiedere una TAC del cranio e/o una Risonanza Magnetica. L’elettroencefalogramma è un esame da prendere sempre in considerazione nei casi di dolori facciali con contrazioni muscolari tonico-cloniche, per escludere un sospetto di epilessia; analogamente, nei casi in cui si sospetta una neuropatia periferica, è appropriato far effettuare un Elettromiogramma e l’analisi delle velocità di conduzione. E’ sempre opportuno tenere in mente che i dolori facciali in un soggetto di sesso femminile e di giovane età potrebbero essere sintomatici di una sclerosi multipla, nel qual caso non si deve esitare a prescrivere una RM. Se all’esame clinico si evidenzia un problema intra-capsulare dell’articolazione temporo-mandibolare è necessario procedere con uno studio radiografico pertinente o, ancor meglio, con una RM. Similmente, in presenza di disordini posturali con associata presenza di trigger points nel collo e nella regione del trapezio, è di grande utilità l’esecuzione di uno studio X-grafico ( o RM) del rachide cervicale. Nelle forme inveterate di cefalea, anche con completa negatività all’esame neurologico, è comunque sempre utile l’esecuzione di test di laboratorio ematochimici di routine, inclusi emocromo, VES e PCR.

Indagini supplementari:
Per un efficace inquadramento diagnostico della cefalea, particolarmente nella forma cronica di tipo tensivo, è opportuno ricorrere a test psicometrici di cui esiste una vasta varietà (Hamilton Depression Inventory, SLC90-R, STAI, MMPI, etc.). Il Minnesota Multi-Phasic Inventory (MMPI) è lo strumento più ampiamente adoperato per l’accertamento dei fattori della personalità che contribuiscono alla patogenesi del dolore cronico. Il MMPI consiste di 563 domande ed in relazione alle  risposte fornite (vero – falso) risulta uno score distribuito su 10 scale cliniche (Ipocondria, Depressione, Isteria, Deviazione psico-patologica, Mascolino-femminilità, Paranoia, Psicastenia, Schizofrenia, Ipomania, Introversione sociale) sui quali valori si effettua l’interpretazione per punte (viene definita punta una scala che si eleva di 5 – 7 punti rispetto alla media del profilo). Nei soggetti affetti da dolore cronico, il MMPI consente di individuare quattro tipologie di profilo di cui uno è normale e gli altri tre (con uno score >70) sono il tipo conversivo (con valori > 70 per isteria ed ipocondria), la triade neurotica (con elevazione nelle scale di isteria, ipocondria e depressione) ed il tipo con eccesso patologico di emozionalità (in cui è elevata la triade neurotica ed altre scale).

La misurazione del dolore (algometria) è  basata su  tecniche verbali e non verbali.  La VAS (Visual Analogue Scale) è il metodo non verbale oggi ritenuto più idoneo: si chiede al paziente di stabilire il livello del suo dolore posizionando il mark (la stellina presente nella Tabella II) alla distanza da lui ritenuta appropriata tra i due estremi della linea orizzontale e corrispondenti ad assenza o a dolore massimo. Mentre con la VAS si ottiene un dato algometrico esclusivamente di tipo quantitativo, con il metodo verbale MPQ (McGill Pain Questionnaire), utilizzando le risposte fornite dal soggetto a 20 quesiti, si ottiene una definizione quali/quantitativa del dolore determinandone anche il suo aspetto sensoriale ed emozionale; l’intensità  globale è misurata  su una scala da 0 a 5.
A conclusione dell’argomento di sopra esposto si desume che:

·       la diagnosi di cefalea primaria è essenzialmente clinica;
·       non esiste un protocollo standard di esami da prescrivere;
·       il primo problema diagnostico che il medico  deve affrontare è di escludere che la cefalea o il dolore facciale del suo paziente possa costituire il sintomo iniziale di una patologia organica;
·       nella origine di una cefalea  di frequente accade che vi sia interferenza di più cause, dipendenti da fattori sistemici e/o dalle caratteristiche di personalità del soggetto.

 
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