Diagnosi - Mauro Colangelo

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Diagnosi

Patologie > Mal di schiena

Da tutto quanto è stato esposto sulle patologie più comuni che colpiscono il rachide lombosacrale appare abbastanza evidente che esse presentano segni clinici e sintomi nessuno dei quali è di per sé altamente predittivo per una “diagnosi di natura” del dolore lombare. Inoltre, il ricorso alle tecniche diagnostiche odiernamente disponibili può solo evidenziare la presenza di alterazioni bio/anatomiche che potrebbero anche non avere un’esatta corrispondenza con l’origine della lombalgia se vengono considerati avulsi dagli altri fattori invocati nella patogenesi del mal di schiena quali postura, movimenti incongrui, sovrappeso, stress psicologici e cattiva forma fisica che, nel loro insieme, causano un’incapacità di gestione strategica del movimento. Pertanto, a causa della molteplicità e complessità dei meccanismi coinvolti nella genesi del mal di schiena accade molto spesso, anche per la mancanza di una visione globale della situazione del paziente, che il problema non trovi una soluzione soddisfacente. E’ d’altro canto esperienza corrente che, qualunque sia la situazione che l’ha generata, la lombalgia consegue sempre ad uno sforzo che risulta incompatibile con le proprietà meccaniche possedute dai tessuti in quel dato momento.

Anamnesi ed Esame fisico

Da quanto è stato premesso sopra si desume l’enorme importanza rivestita dall’anamnesi e dall’esame obiettivo per discernere correttamente il rapporto di causa/effetto tra un’alterazione strutturale evidenziata alle indagini e la lombalgia lamentata dal paziente. L’anamnesi deve innanzitutto evidenziare i fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi e poi l’occorrenza di eventuali episodi precedenti, la loro ripercussione sull’attività lavorativa e i trattamenti effettuati con la loro relativa efficacia o inefficacia.
L’esame fisico inizia con l’esame neurologico stricto sensu, per la ricerca di eventuali segni clinici di radicolite, di deficit della forza e/o della sensibilità. La valutazione successiva deve essere imperniata su un attento esame della biomeccanica della colonna, per accertarne il grado di impotenza funzionale. L’esame fisico deve concludersi con una meticolosa valutazione algologica che metta innanzitutto a fuoco la sede del dolore, le sue caratteristiche, la sua irradiazione, l’orario di insorgenza, il rapporto postura-dolore, la presenza di rigidità mattutina; dopo di ciò occorre procedere con una sollecitazione sistematica dei punti corrispondenti alle strutture anatomiche che possono essere implicate nella genesi del dolore lombare.
Al riguardo ed a titolo solo esemplificativo, si citano due test di frequente adozione: il primo per la valutazione biomeccanica della colonna ed il secondo per lo studio del dolore (algometria).

• Lumbar Schober: Con un pennarello si tracciano tre segni sulla schiena: uno a livello della quinta vertebra lombare (L5), uno 10 cm più sopra ed un altro a 5 cm al di sotto di L5 e si uniscono fra di loro in modo da formare un segmento. Si chiede al paziente di piegarsi in avanti cercando di toccare con le mani la punta dei piedi. Se questa retta si allunga meno di 5 cm il soggetto presenta una limitazione della flessione lombare.
• VAS (visual analogue scale) o algoritmo soggettivo. Si consegna una retta graduata da 0 a 100 e si chiede al paziente di fare un segno sulla retta per quantificare il suo dolore attuale, dove 0 corrisponde ad assenza di dolore e 100 corrisponde al massimo dolore.

Diagnostica strumentale

Va debitamente enfatizzato come nella raccolta dell’anamnesi e nell’esecuzione dell’esame obiettivo si debbano ricercare uno o più elementi di sospetto per la presenza di grave patologia spinale (“red flags” o segnali di allarme). Infatti, secondo l’orientamento della maggior parte delle società scientifiche non vi è indicazione alla esecuzione di alcun tipo di approfondimento diagnostico entro il primo mese dall’insorgenza della di lombalgia. In altri termini, quando si valuta clinicamente una lombalgia è necessario un approfondimento con indagini di Imaging (Rx convenzionale, TC o RM) solo in assenza di miglioramento, dopo un adeguato trattamento terapeutico, oppure se sono presenti una o più delle seguenti “red flags”:

• Età di insorgenza al di sotto dei 20 o al di sopra dei 55 anni
• Antecedenza recente di un trauma significativo (o modesto se al di sopra dei 50 anni)
• Sintomatologia persistente da almeno tre mesi
• Calo ponderale non volontario
• Febbre non giustificata
• Immunodepressione
• Anamnesi positiva per tumore
• Uso di droghe
• Uso prolungato di corticosteroidi, osteoporosi
• Età’ superiore ai 70 anni
• Segni neurologici che indicano sofferenza radicolare o midollare

Nel caso di fondato sospetto di patologia spinale, l’approccio diagnostico prevede l’esecuzione delle seguenti indagini strumentali:

• RX del segmento lombo-sacrale: ancorché sia lo studio radiologico più semplice, tuttavia la radiografia standard in proiezione AP e LL (antero-posteriore e laterale) è in grado di fornire sufficienti informazioni sulla struttura delle vertebre (osteoporosi, artrosi, fratture, presenza tumorale); effettuando, poi, le prove dinamiche in flesso-estensione si può porre diagnosi di spondilolistesi e misurarne l’entità; in questo modo si può inoltre evidenziare la mobilità dei segmenti vertebrali nei movimenti di flessione ed estensione del tronco.

Una semplice radiografia, come si vede, può già essere sufficiente per la diagnosi; nei casi dubbi o che necessitano di un ulteriore approfondimento, ed in relazione alla tipologia di lombalgia, gli esami da effettuare sono costituiti da:

• TC lombo-sacrale segmentaria (ossia relativa solo ad alcune vertebre del rachide lombo-sacrale): l’indagine documenta in modo inequivocabile le alterazioni ossee a carico delle strutture delle vertebre, la presenza ed il grado di ernia discale o di stenosi del canale spinale, la stabilità o la instabilità di una frattura vertebrale e l’entità di una spondilolistesi.
• RMN lombo-sacrale: evidenzia le condizioni delle strutture nervose all’interno del canale vertebrale consentendo di identificare eventuali compressioni sul sacco durale o sulle radici nervose.
• Elettromiografia degli arti inferiori: registra la eventuale sofferenza delle radici nervose lombari in “conflitto” con un disco erniato oppure “intrappolate” dalla listesi.
• Discografia evocativa: consiste nella iniezione all’interno del disco di mezzo di contrasto idrosolubile e serve a differenziare il dolore dovuto ad irritazione delle terminazioni nervose del disco, che in questo caso si distribuisce bilateralmente nella regione lombare, da quello dovuto a forme meccaniche da conflitto disco-radicolare e che invece è riferito rigorosamente ad un solo lato.
• Blocco anestetico selettivo segmentario: per accertare la sindrome delle faccette articolari lombari, quando è clinicamente sospettata e gli esami strumentali non sono dimostrativi, eseguendo sotto controllo radiologico (fluoroscopia) il blocco anestetico della faccetta indiziata, se si abolisce completamente il dolore si ha la conferma diagnostica.
• FAIR-test è un esame elettrofisiologico che misura il ritardo della conduzione del nervo sciatico e conferma il sospetto della sindrome del piriforme, che è di difficile diagnosi clinica ed è postulata quando si esclude che una sciatica conclamata sia il risultato di un conflitto disco-radicolare.
• Neurografia RM è una versione sofisticata della risonanza magnetica così denominata perché consente di evidenziare lo stato infiammatorio dei nervi e diventa un’indagine specifica in casi come la sindrome del piriforme.

 
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